学校      （春/秋）级       专业          班

学生照片

学生  姓名

性别

民族

出生  年月

入学  

时间

家庭联系电话号码

家庭

成员

情况

姓名

年龄

与本人

关系

工作或学习单位

家庭

经济

状况

家庭人口总数

主要收

入来源

家庭人均年收入

家庭详细住址

邮政

编码

户籍性质         口 农村农业户口（含县镇户口）  口 非农村农业户口

申请

免学

费的

主要

理由

   申请人签名

     家长签名

                年   月   日

班级审核意见

                      班主任签字

学校审核意见及公示结果

负责人：

公章